כאבים בירך הרגל מקדימה

כאב בירך בקדמת הרגל הוא תלונה שכיחה, והוא עשוי לנבוע ממגוון מצבים: תסמונת אימפינג’מנט פמורו־אצטבולרי, קרע לברום, טנדינופתיה של הכופפים ובראשם האיליופסואס, “קפיצת ירך”פנימית, מתיחה של ה־rectus femoris , שברי מאמץ בצוואר הירך, דלקת באזור החיק, בקע, ואף הקרנה מעמוד שדרה מותני.

לצידם קיימות תלונות נפוצות יותר שאינן מקדמיות, כמו בורסיטיס טרוכנטרית, המופיעה ככאב בצד הירך, או שריר־גיד בישבן המתבטא בכאבים בירך אחורית.

מצבים נוספים יכולים הגורמים לכאבים בירך הרגל מקדימה הינם AVN , Osteonecrosis או מחלת פרתס בילדים , נמק בראש הירך המתאפיין בכאב חד (מבוגרים) או בצליעה ( ילדים) . המפתח לפתרון הכאב הוא אבחון מדויק ומקיף, מיקום הכאב והכוונה לטיפול מדויק.

מיהם האנשים בקבוצת סיכון לכאבים בירך הרגל מקדימה

שלושה אשכולות בולטים סובלים מבעיית כאב בירך.

1. ספורטאים חובבים ומקצועיים בריצה, כדורגל, ריקוד ואומנויות לחימה, שחשופים לעומסי מתיחה ותנועה קיצוניים ויתארו כאבים בירך בזמן זינוק או בעיטות, לעיתים עם קליק עמוק ותחושת קפיצה.
2.  עובדים יושבניים, נהגים ומנהלים, שיציינו כאב בירך בעת קימה מכיסא וכאבים נלווים בברכיים ובשוק בשל תבנית הליכה מפצה.
3. בני גיל מבוגר עם שחיקת מפרק ירך, לעיתים יחד עם כאבים בחיבור בין הירך לאגן והגבלת סיבוב פנימי.
4. בכל הקבוצות נשמע גם על כאב בירך בזמן מנוחה בלילה, במיוחד לאחר יום עמוס.

סיבות וגורמים שכיחים לתופעה

• עומס יתר על המפרקים ללא הדרגתיות.
• עלייה חדה בנפחי ריצה או אימון אינטרוולים תוביל למיקרו־נזק בכופפי הירך ולכאבים בירך בהנפת הרגל, ולעיתים לכאבים בירך ובשוק בגלל עבודת יתר מפצה של השרשרת הקדמית.
• ביומכניקה. קריסה דינמית פנימה של הברך, פרונציה בכף הרגל וחולשת מייצבי אגן יגבירו כאב במפרק הירך. זה יתבטא ככאבים בחיבור בין הירך לאגן ולעיתים יסטה לצד החיצוני ויתוארו ככאב בצד הירך.
• מגבלות רקמה או מפרק. קיצור של האיליופסואס או ה־TFL  , או Femoroacetabular Impingement Syndrome  יולידו כאב מכני עמוק. מטופלים יספרו על כאב בירך בישיבה נמוכה, על “תסמין מכנסיים” (  כאב או קושי באזור המפשעה והירך כשמנסים ללבוש מכנסיים, לגרוב גרביים או לנעול נעליים (, ועל כאב בירך בזמן מנוחה לאחר יום פעיל.
• פתולוגיות שצריך שלא להחמיץ. שבר מאמץ בצוואר הירך, נמק אווסקולרי, דלקת מפרק זיהומית. כאן הכאב חד, לעיתים עם חום או חוסר יכולת דריכה, ולעתים קרובות יופיע כאב בלתי סביר בירך בשעות הלילה.

הפגיעה באיכות החיים

ההשלכה המיידית היא צמצום תנועה. אי יכולת להליכה מהירה, לעלייה למדרגות. כניסה לרכב , רכיסת שרוכים וגריבת גרביים הופכות לאתגר. מטופלים מדווחים על שינוי תבנית הליכה המוביל לכאבים בירך , בברכיים באותה הרגל או ברגל המנוגדת וכאבים בשוק עקב עומסים משניים. בלילה, כאב בירך בזמן מנוחה קוטע שינה, הבוקר נפתח בנוקשות, וביום העבודה מתווסף חוסר שקט בישיבה ממושכת.

הורים לילדים צעירים וסבים וסבתות לנכדים מציינים קושי לרדת לרצפה ולשוב לעמידה, ספורטאים מעידים על ירידה חדה בביצועים, ועובדים פיזיים מגבילים כריעות והרמות. כאשר הכאב זולג לצד החיצוני ומופיע ככאב בצד הירך או ככאבים בירך אחורית, הסבלנות יורדת, הפעילות מצטמצמת, והכושר מידרדר.

אבחון – מה חשוב לבדוק כשיש כאבים בירך הרגל מקדימה

א. אנמנזה ממוקדת עומס וזמן.

ב. איתור מיקום הכאב המדויק, האם מדובר בכאבים בחיבור בין הירך לאגן, בכאב בצד הירך חיצוני, או בכאבים בירך אחורית.

ג. נברר באם ישנה הקרנה לירך התחתונה והשוק, נבחן התנהגות בלילה עם כאב בירך ובזמן מנוחה,  נאתר קליקים, תחושת קפיצה, חום, ירידה במשקל או טראומה.

ד. בדיקה פיזיקלית רב שכבתית. ניתוח הליכה ועמידה על רגל אחת, מבחן Trendelenburg למייצבי אגן, טווחי סיבוב פנימי וחיצוני, מבחני FADIR ו־ FABER לחשד לאימפינג’מנט, הערכה נוירולוגית

בסיסית וכאב ממקור מותני אם קיימת הקרנה. ה. הדמיה. צילום אגן וירך במנחים מתאימים לשלול פגיעה גרמית ושחיקה. אולטרסאונד לאבחון

טנדינופתיות, בורסיטיס, בקעים MRI בחשד לשבר מאמץ.

1. בדיקת הדמיה Diers 4D Motion – בדיקה פונקציונאלית הבודקת את העומסים ואת תבנית התנועה של האגן, מפרקי הירכיים, הגב, הברכיים והקרסוליים בצורה פזיולוגית , תוך כדי תנועה, כמו בחיים.
2. במצבי קצה וחשד לשבר צוואר ירך נדרשת הדמיה דחופה והפניה מיידית להמשך טיפול.

הטיפול בכאבים בירך הרגל מקדימה – שלב אחר שלב.

1. מנוחה. המטרה אינה “מנוחה מוחלטת” אלא ירידה זמנית בעומס, שימור אירובי שאינו מכאיב, וחזרה מדורגת. כך מפחיתים כאבים בירך בלי התערבות מיותרת.
2. התאמות פעילות. הליכה או ריצה קלה על שטח/משטח רך, קיצור צעדים, הפחתת מאמצים פיזיים. ניתן לשלב שחייה או אופניים על הילוך קל כשיש כאב בירך במאמץ.
3. טיפול אפוסתרפיה. טיפול מוכח מחקרית המתאים ביותר למטופלים הסובלים מכאבים בירך, או כאבים בקרסול, בברכיים ובגב. המערכת עצמה מבצעת ניהול עומסים ומעניקה שיקום ביומכני תוך כדי תנועה.
4.  פיזיותרפיה ממוקדת. חיזוק מייצבי אגן וירך, במיוחד גלוטאוס מדיוס ומקסימוס, בקרת תנועה, יציבה במישור חזיתי כדי להפחית כאב בצד הירך. תרגול כיפופים ומתיחות מדודות להפחתת כאבים בחיבור בין הירך לאגן ולהקלה על כאב בירך בזמן מנוחה. אימון דפוסי פונקציה: סקוואט חלקי, עלייה ממדורגת בשליטה, ודגש על הפחתת עומסים להפחתת כאבים בירך ובשוק.
5.  אמצעים נלווים. קירור המקום, רצועת תמיכה במתיחות שריריות, מדרסים .
6. טיפולים מונחים אולטרסאונד. הזרקת סטרואיד לבורסה טרוכנטרית בזמן כאב עקשני בצד הירך.
7. הליכים כירורגיים נבחרים. ארתרוסקופיה לתיקון קרע לברום. קיבוע שבר מאמץ בצוואר ירך לפי אינדיקציה. אחרי ניתוח חוזרים לשיקום ביומכני, אחרת כאבים בירך עלולים לחזור ואף להחמיר.

מתי לפנות בדחיפות לטיפול

במצב בו כאב לילה עז שאינו משתנה עם מנח, חום ונפיחות מקומית, חוסר יכולת דריכה לאחר טראומה, חשד לשבר צוואר ירך או זיהום מפרקי. מצבים אלה אינם “עוד כאב בירך “,הם דגל אדום.

סיכום

כאבים בירך הרגל מקדימה ניתנים למיפוי מדויק ולשיקום יעיל. זיהוי האשכול הקליני, למידה של דפוסי העומס, ותיקון ביומכני מחזירים את המטופל לתפקוד מלא ומצמצמים הישנות. לאורך הדרך נבחין בין כאבים בירך בחלק הקדמי, לבין כאב בצד הירך או  כאבים בירך אחורית.

במצבים בהם מופיעים כאבים בחיבור בין הירך לאגן, סביר שהמקור לכאב הינו תוך מפרקי. היה והכאב בצד החיצוני ותיאור הכאב הוא בשכיבה על הצד – כאב בצד הירך – סביר שהמקור לכאב בעצם הירך (פמור), שהיא בליטה גרמית בחלקו העליון והחיצוני של מפרק הירך. היה והכאב מפושט וישנה הקרנה מטה :כאבים בירך ובשוק -יש לוודא, לבדוק ולשלול מקור כאב מותני.

אם הכאב גם בשינה, כאב בירך בזמן מנוחה, יש לוודא הורדה מעומס פעילות יומית, ויש למצוא מנח נוח יותר לשינה.  השילוב של מיקום, טריגר, ובדיקה ממקם אתכם על האבחנה ומשם אל הטיפול הנכון ביותר.

כאבים בירך הרגל מקדימה הם תסמין שניתן לפתור ברוב המקרים באמצעות אבחון ממוקד, ניהול עומסים ושיקום ביומכני מדורג.

שאלות ותשובות נפוצות