איך לזהות נקע בקרסול

נקע בקרסול הוא אחת הפציעות השכיחות ביותר בתחום האורתופדיה. הוא מופיע אצל מגוון רחב של מטופלים. בקרב ילדים ובני נוער הנקע שכיח במשחקי חצר, פעילות גופנית בבתי ספר ובספורט חובבני. אצל צעירים ובגילאי הביניים הנקע מופיע בעיקר בספורט תחרותי או חובבני, במיוחד בענפי ספורט עם עצירות חדות ושינויי כיוון כמו כדורגל, כדורסל וטניס.

באוכלוסייה המבוגרת השכיחות גבוהה במיוחד עקב ירידה ביציבות, חולשת שרירים ושינויים במנגנון שיווי המשקל, ולעיתים על רקע מחלות נוירולוגיות או תרופות המשפיעות על הקואורדינציה. תסמינים של נקע בקרסול משתנים בין מטופל למטופל. יש הסובלים מקרסול נפוח אחרי פציעה, יש הסובלים מקרסול כחול ונפוח, יש המרגישים כאב חד בקרסול בעת דריכה, יש הסובלים מכאב גם בלילה ויש הסובלים מנקעים חוזרים בקרסול. כדי להבין את ההבדלים והמשמעויות נתחיל בסיבות ובגורמים.

מה זה נקע בקרסול ? מה זה ATFL ? CFL ? מה ההבדל בין Sprain ל Strain?

נקע (Sprain) הוא פגיעה ברצועה (ligament) – כלומר ברקמת חיבור המחברת בין עצמות במפרק ומייצבת אותו. הנקע מתרחש לרוב בעקבות תנועה חדה של סיבוב, פשיטה או כיפוף, שגורמת למתיחה או קריעה של הרצועה. לעומת זאת, מתיחה או קרע שרירי (Strain) היא פגיעה בשריר או בגיד (tendon) – הרקמה שמחברת את השריר לעצם. שני המצבים גורמים לכאב, נפיחות והגבלה בתנועה, אך מקור הפגיעה שונה.

ברוב המקרים נקע בקרסול מתרחש במנגנון -inversion sprain – כלומר סיבוב פנימי של כף הרגל, הפוגע ברצועות הצידיות החיצוניות של הקרסול:

1. Anterior talofibular ligament (ATFL) – הפגיעה השכיחה ביותר.
2. Calcaneofibular ligament (CFL)

לעיתים תיפגע גם רצועה הנקראת PTFL (  Posterior talofibular ligament) , אך מקרים אלו נדירים יותר.

בפציעות חמורות יותר או בתנועת eversion  עלולה להיפגע גם הרצועה הממוקמת בחלק הפנימי מדיאלי של הקרסול –  הרצועה הדלתואידית (deltoid ligament) , מדובר ברצועה חזקה ביותר, כך שנדיר יותר שתקרע ובמקרים מסויימים , עקב חוזק הרצועה מתחיתה עלולה לגרום לשבר בעצם אליה היא מחוברת – הפטישון המדיאלי .

דרגות החומרה של הנקע, הסיבות והגורמים שיסייעו להבין איך לזהות נקע בקרסול.

הקרסול הוא מפרק יציב יחסית אך רגיש לפגיעות כאשר מופעל עליו כוח סיבובי חריג. הסיבה השכיחה ביותר היא פגיעה ברצועות החיצוניות של הקרסול בזמן פיתול פנימה, תנועה הנקראת אינברסיה. לעיתים מדובר בנחיתה לא טובה מקפיצה, דריכה על משטח לא ישר או מגע עם שחקן יריב. גורמים נוספים כוללים חוסר חימום לפני פעילות, נעליים לא מתאימות, חולשת שרירי שוק וכף רגל שטוחה או קשת גבוהה מדי. בחלק מהמטופלים קיימת נטייה לנקעים חוזרים בשל רפיון רצועי מולד או חוסר שיקום מספק לאחר הפציעה הראשונה.

ישנן שלוש דרגות חומרה לנקע, התסמינים של נקע בקרסול משתנים לפי דרגת הנקע ולפי מנגנון הפציעה,

1. דרגה 1 (קלה) – מתיחה בלבד, ללא קרע; כאב קל עד בינוני, לרב לא נראה קרסול נפוח לאחר פציעה זו אלא נפיחות קלה מקומית באיזור הפציעה. לרב דריכה אינה בעייתית ואין תחושה של חוסר יציבות.
2. דרגה 2 (בינונית) – קרע חלקי; נפיחות וכאב משמעותיים, קושי בדריכה. שטפי דם – לרב לא מופיעים מייד אלא תוך 24-48 שעות ויכולים להתפשט למטה בעקבות כח הכבידה לכיוון אחורי-תחתון של הקרסול וכף הרגל
3. דרגה 3 (חמורה) – קרע מלא של רצועה; לעיתים חוסר יציבות מוחלט במפרק. שטפי דם – כמעט תמיד נראים, נרחבים, ובולטים – לעיתים מתפשטים על פני חלק ניכר של הקרסול וכף הרגל. שטפי הדם הינם תחילה בצבע אדום-כחול ובהמשך אנו צפויים לראות קרסול כחול ונפוח.

ההשפעה על תפקוד ופעילות גופנית.

כאמור, נקע בקרסול איננו פציעה פשוטה בלבד. הוא משפיע על איכות החיים מיד עם התרחשותו ולאורך זמן. בשלב החריף המטופל חווה כאב חד, נפיחות, חוסר יכולת לדרוך ולעיתים שטף דם נרחב.

• בתקופת ההחלמה המטופל מתקשה בהליכה, בעמידה ממושכת ובעיסוק בפעילות גופנית.
• במקרים של נקעים חוזרים מתפתחת תחושת חוסר יציבות כרונית, ירידה בביטחון בתנועה והימנעות מפעילות ספורטיבית.
• החמרה עלולה להוביל לירידה בכושר הגופני, השמנה משנית ואף לפגיעה במצב הנפשי עקב מגבלה תפקודית מתמשכת.

הליך האבחון

1. האבחון מתחיל באנמנזה מדוקדקת: כיצד התרחשה הפגיעה, האם נשמע “קליק” ברגע החבלה, האם הייתה תחושת פריקה וחזרה, והאם מדובר בפציעה חוזרת.
2. בשלב השני, בבדיקה גופנית יש לבחון נפיחות, אודם, המטומה מקומית ומיקום הכאב. חשוב לבדוק רגישות לאורך הרצועות החיצוניות והפנימיות, יש למשש את הפטישונים,  את בסיס עצם המשרק החמישית ובמקרה של חשד לנקע גבוה (פתיחה של החיבור – סינדסמוזיס בין עצמות השוק) חשוב לא לפספס מבחן סחיטה של הרגל. רגישות בכל אחת מבדיקות אלו או חוסר יכולת ללכת ארבעה צעדים מכוונת את הרופא להמשך צילומי רנטגן רלוונטיים. מעבר לכך – יש להעריך טווחי תנועה ולבצע מבחני יציבות כמו anterior drawer test או talar tilt test..
3. בבדיקות ההדמיה  נעזרים בצילום רנטגן כדי לשלול שבר.
4. במצבים בהם יש חשד לפגיעה נרחבת ברצועות או בסחוס ניתן להיעזר ב־ MRI המעניק תמונה מדויקת של הרקמות הרכות. אולטרסאונד יכול לשמש כאמצעי זמין להדגמת קרעים חלקיים ברצועות או לאיתור נוזל במפרק.
5. במקרים בהם קיימים נקעים חוזרים שאינם משתקמים מומלץ לבצע בדיקת Diers 4D Motion – טכנולוגיה מתקדמת ללא קרינה, לניתוח תנועה של הגוף כולו. הבדיקה מתבצעת בעמידה והליכה כשמנח הגוף טבעי ומאפשרת לזהות גורמים וסיבות לכאב תוך ניתוח כלל מערכות השריר והשלד בגוף האדם.

סוגי הטיפולים הקיימים

1. טיפול ראשוני בנקע וטיפול ראשוני בקרסול נפוח מבוססים על מנוחה, קירור, חבישה אלסטית והגבהה של הרגל. תרופות נוגדות דלקת מסייעות להפחתת הכאב והנפיחות.
2. בשלב השיקומי חשובה במיוחד פיזיותרפיה או שימוש במערכת הביומכאנית של אפוסתרפיה לחיזוק שרירי השוק ולשיפור שיווי המשקל והפרופריוספציה. מטרת השיקום היא למנוע נקעים חוזרים ולשחזר יציבות מלאה בקרסול.
3. במקרים של נקעים קשים עם קרעים מלאים ברצועות, או בנקעים חוזרים עם תחושת חוסר יציבות כרונית מומלץ מאוד לבצע טיפול באפוסתרפיה – הטיפול מלמד את המערכת העצבית-שרירית לשלוט מחדש במפרק (זהו המנגנון המשקם האבולוציוני ), מאופיין במעבר הסימפטומים וחזרה מהירה לתפקוד, ניתן לשקול התערבות ניתוחית לתיקון הרצועות או לשחזורן.

חשוב לזכור:

נקע בקרסול הוא פציעה שכיחה אך כזו שיש לה השלכות רחבות על חיי המטופל. אבחון מוקדם ומדויק, טיפול ראשוני נכון ושיקום מלא הם המפתח למניעת סיבוכים ולחזרה לפעילות מלאה. תפקיד הרופא קריטי  בזיהוי נכון של דרגת הפציעה, בהכוונה לבדיקות מתאימות ובמעקב אחר תהליך ההחלמה. זמן החלמה מנקע בקרסול תלוי בגורמים לנקע, לחומרתו, לאבחון המדויק ולמחוייבות המטופל לבצע את כל התהליכים הקשורים בשיקום המפרק ומערכת השרירים התומכת בו.

נקע בקרסול מחייב אבחון וטיפול וככל שנקדים – כך ייטב.

שאלות ותשובות נפוצות