פציעות ספורט
פציעות ספורט למיניהן כמו מתיחות שרירים, בעיות בגידים uקרעים בסחוסים הן פציעות הנפוצות בקרב האוכלוסייה העוסקת בספורט. שינויים ניווניים טבעיים שמתרחשים בגוף מאיצים פציעות אלה.
הסיבות לפציעות ספורט, שפעמים רבות קשורות במאמץ יתר של השריר, יכולות להיות רבות ושונות. במקרים מסוימים הסיבה נעוצה בגילו של הספורטאי. ככל שהוא מבוגר יותר סיכוייו להיפצע גבוהים יותר.
במקרים אחרים חוסר בחימום הגוף לפני הפעילות הגופנית וגם פציעות קודמות, שעשויות להוביל לפציעות ספורט נוספות. סוג הפציעות יכול גם הוא להיות מגוון מאד. אלו יכולות להיות פציעות קלות כמו מתיחה של שריר או נקע בקרסול. הפציעות יכולות להיות גם פציעות של פגיעה ישירה במפרק, בעצב ואפילו בחוט השדרה. הטיפול בפציעות ספורט, כחלק משיקומו של הספורטאי, נקבע בהתאם לגילו, בהתאם למידת ומיקום הנזק וכן גם בהתאם לחומרתו.
קרע ברצועה בברך
בברך האדם מספר רצועות. רצועות אלה משמשות כ”גומיות ביולוגיות” המקשרות בין עצם לעצם. קיימות שתי רצועות בצד החיצוני והפנימי של הברך:
- קרע ברצועת הברך הפנימית הנקראת MCL (Medial Collateral Ligament).
- קרע ברצועה החיצונית הנקראת LCL (Lateral Collateral Ligament ).
בתוך מפרק הברך עוברות שתי רצועות נוספות, רצועות אלו נקראות רצועות צולבות:
- הרצועה הצולבת הקדמית נקראת ACL (Anterior Cruciate Ligament ).
- האחורית נקראת PCL (Posterior Cruciate Ligament ).
לרצועות שני תפקידים מרכזיים:
- הן מספקות יציבות סטטית לברך.
- הרצועות מעבירות למערכת העצבית ולמוח מידע על זוויות המפרק, תנועת המפרק והעומסים הפעולים עליו.
הרצועות עושות זאת באמצעות חיישנים הנקראים מכנו-רצפטורים.
הגורמים העומדים מאחורי החלשות ההגנה על הרצועות שלנו.
עכשיו, כשברור לכולנו שמערכות ההגנה הראשיות והעיקריות על רצועות הברכיים שלנו הינם מערכת השרירים ומערכת העצבים כדאי שנבין מדוע חלקנו סובלים מקרע ברצועה, עד כמה אנו חשופים לפגיעה עתידית ברצועות והאם זה יכול לקרות רק כתוצאה של פציעות ספורט?
- סיכון גבוה יותר אצל נשים
נשים מועדות פי שלושה לקרע רצועה צולבת. ישנן מספר סיבות לכך, מבנה אגני וזוית בין מפרק הירך לברך, אסטרוגן – הורמון המרפה ומגמיש רצועות ( מחקרים הראו כי ישנו שיעור שונה של קרעי רצועה בימים שונים של המחזור החדשי) ובנוסף נשים גמישות יותר. - גמישות גבוהה
גמישות הינה דבר נפלא. הגמישות במפרקים מעניקה יכולות אתלטיות, טווחי תנועה גדולים ואסתטיקה. אך לגמישות הגבוהה ישנו מחיר.
מחיר הגמישות הינו יציבות מפרקית מופחתת. אנשים המוגדרים בעלי גמישות גבוהה חשופים יותר לפגיעה ברצועות, כאבי גב, כאבי ברכיים ולנקעים בקרסול. - פציעה או כאב באחד המפרקים מעל או מתחת לברך
כאשר ישנה פציעה מכל סוג שהוא ובעיקר פציעות ספורט, כאב או נפיחות באחד המפרקים מעל או מתחת לברך.
הדבר מוביל לירידה בשליטה העצבית-שרירית במפרק הברך, לירידה בכושר, בחוזק השרירים ובתפקודם.
שינויים אלה עלולים להוביל לירידה בשליטה בברך ולקרע ברצועה. - קרע רצועה קודם או פציעת ברך קודמת
כפי שהסברנו לעיל, קרע ברצועה מחליש את שליטת השרירים והעצבים במפרק. גם במקרה שהרצועה שוחזרה היא אינה מכילה את החיישנים הביולוגיים של הרצועה האנטומית אתה נולדנו. ירידה בשליטת השרירים מותיר את המפרק חשוף לכוחות גזירה ולכן מעלה את הסיכון לקרע רצועה חוזר.
- סיכון גבוה יותר אצל נשים
מדוע אי שליטה שרירית- עצבית תוביל לקרע ברצועה?
כאשר השרירים והעצבים אינם שולטים במפרקים, מפרקים אלו מאבדים את יציבותם. לרוב, הדבר אינו נובע רק מאבדן השליטה במפרק הברך אלא מהירידה בשליטה באגן. לעיתים קרובות, הקרע ברצועה נגרם מאבדן שליטה באגן הקורס לכיוון הברך ובכך מוביל לקריסת הברך פנימה ולסיבוב (קריסת ואלגוס). הסיבוב והקריסה מובילים לקרע ברצועה ולעיתים קרובות גם לקרע במיניסקוס. ישנם מקרים בהם מעורבת אנרגיה גבוהה לקרע ברצועה (לדוגמה נחיתה מקפיצה מגבוה) או אנרגיה של מהירות הנובעת מריצה או מבלימה פתאומית של תנועה. במקרים אלה עצם הירך מכה בעצם השוק במדור החיצוני של המפרק והדבר מוביל לקרע ברצועה ולחבלה בעצם. מבין המקרים של קרע ברצועה הנגרם בשל תאונה הרי שתאונות סקי ידועות בנזקן לרצועות הברך. בתאונות אלה מגלש הסקי אינו משתחרר מכף הרגל בשלב התהפכות הגולש. עקב כך מופעל עומס אדיר על המפרק הגורם לקרע ברצועות ולעיתים אף לתוצאות חמורות מזה.
שיקום לאחר קרע רצועה
הדבר החשוב ביותר לאחר קרע רצועה בברך הינו החזרת הרגל לתפקוד ושליטה שרירית בהקדם האפשרי ועל כן יש (תוך ייעוץ עם פזיותרפיסט או רופא) לחזור לתנועה בהקדם ולמנוע ככל שניתן תקופה ארוכה בסד הגורם לניוון השרירים ודרדור תבניות הפעולה העצביות שריריות. טיפול אפוסתרפיה וטיפול בפזיותרפיה מאפשר עבודה על טווחי תנועה, חזרה לשימוש בגפה ושיקום מהיר של השליטה העצבית – שרירית במפרק. ניתוח שחזור רצועה אינו נעשה בכל מקרה ונובע משיקולים הנלקחים על ידי המטופל ועל ידי האורטופד המומחה בתחום. מחקר כפול סמיות שפורסם בעיתון החשוב ביותר ברפואה הקלינית (New England Journal of Medicine) הראה שלא היה הבדל בתוצאה בין מטופלים שעברו שחזור רצועה לבין מטופלים שעברו שיקום טוב. המחקר לא בדק ספורטאים תחרותיים ולכן הנטיה כיום היא לנתח צעירים אתלטיים ופחות לנתח אנשים בגילאים מאוחרים יותר.
פציעות ספורט והקשר למיניסקוס
האבולוציה פיתחה את הקונספט של בלימת זעזועים מליוני שנים לפני תעשיית הרכב ו”המציאה” את המניסקוסים. שני סהרונים הממוקמים בכל ברך שתפקידם לשאת בעומסים על המפרק ולפזר אותם. האבולוציה גם המציאה את הסנסורים מאות מליוני שנה לפני תעשיית ההי-טק. ומיקמה במניסקוסים מליוני סנסורים התורמים למערכת העצבית-שרירית מידע בזמן אמת על חלוקת העומסים בברך ועל זווית ותנועת המפרק.
עד שנות השבעים חשבה הרפואה ששני הסהרונים המצויים בכל ברך הינם שריד אבולוציוני ישן ומיותר
והקפידה להסיר אותם בכל מקרה של קרע או פציעה – דבר שהביא לדלדול שרירים ולשחיקה מואצת מאוד של הברך. כיום מבינים את חשיבותם האדירה של המנסיקוסים הן כבולמי זעזועים מכניים והן במידע התחושתי-פרופריוצפטיבי המגיע מהם למערכת העצבית שרירית המייצבת את הברך, המניסקוסים (או בעברית: הסהרונים) הינם שתי רקמות בצורת חצי ירח אשר ממקומות במפרק הברך בין עצם השוק (טיביה) לעצם הירך (הפמור). המניסקוסים מחוברים ישירות לטיביה אשר עליה הם יושבים ובעצם מרחיבים את שטח המגע של הטיביה כך שהפמור תוכל להתגלגל על גביהם. ישנם 2 מניסקוסים בכל ברך הקרויים לפי מיקומם: הפנימי, נמצא בצד הפנימי של הברך, צורתו כמו האות C באנגלית, וחלקו האחורי רחב יותר מהקדמי.
מבנה המיניסקוס
המבנה של שני המניסקוסים , העשויים סחוס סיבי (Fibrocartilage ) מאפשר ספיגה של לחצים ומניעה של קרעים לאורך המניסקוס. עובדה זו חשובה מכיוון שהמניסקוסים נושאים עומס רב, כפי שיפורט בהמשך, יחד עם חיכוך רב הנגרם מתנועת הברך. למניסקוסים יש אספקת דם רק לחלקם ההיקפי, התוצאה היא שהמניסקוסים בעלי פוטנציאל החלמה קטן מאד. פגיעות המתרחשות בצד הפנימי של המניסקוס אינן יכולות להחלים. גם העצבוב של המניסקוסים מוגבל לחלקם ההיקפי. כאן המשמעות היא שפגיעות המתרחשות בחלק שאינו מעוצבב לא יכאבו (למרות שכאב יכול להתעורר עקב מעורבות של מבנים אחרים בברך).
תפקידי המניסקוסים
- נשיאת משקל
50% מנשיאת המשקל מועברים דרך המניסקוסים ביישור, ו-85% בכיפוף של 90 מעלות. - חלוקת כוחות במפרק הברך
המניסקוסים מפחיתים מגע של לחץ מקומי בין עצמות השוק והירך ובכך מפחיתים עומס מקומי. בברכיים בהן הוציאו בניתוח אפילו חלקים קטנים של המניסקוס (בין 15% ל- 34%) , הלחץ במגע גדל פי 3.5. - יציבות המפרק
צורת המניסוקסים שיוצרת שיפוע מסוים מאפשרת התאמה טובה יותר בין עצם הירך לעצם השוק ובכך תורמת לפעולה פונקציונלית תקינה של הברך ומונעת תנועה מיותרת של עצם השוק יחסית לעצם הירך. - סיכוך המפרק
המניסיקוסים עוזרים בהפרשה של נוזלי סיכה המאפשרים תנועה חלקה במפרק הברך. - קצות העצבים הנמצאים במניסקוסים נותנים אינפורמציה לגבי המתח של המניסקוס ואז מערכת העצבים המרכזית מגיבה בהתאם בכדי לייצב את הברך (גיוס שרירים).
- נשיאת משקל
סוגי קרעים
ישנם סוגים שונים של קרעים במניסקוס היכולים להיווצר עקב פגיעות שונות. החלוקה החשובה הינה בין קרעים טראומטיים לבין קרע ניווני-דגנרטיבי. פציעות מניסקוס טראומטיות נפוצות מאוד אצל ספורטאים וקורות בדרך כלל בפעולה סיבובית פתאומית של הברך. אך לא תמיד הפציעה תלווה בטראומה ברורה. חשוב לציין שבגילאים מבוגרים יותר (החל מגיל 35). פציעות במניסקוס נפוצות יותר ולמעשה קשורות לרוב לתהליך של שחיקת סחוס במפרק.
סימפטומים וסימנים שכיחים
- כאב לא קבוע אשר מופיע באיזור הקו הפרקי.
- “קליקים”, נעילות ברך, תחושת של “בריחה” של הברך.
- נפיחות- לא מופיעה תמיד, אך יכולה להופיע כתוצאה מקרע בכלי הדם הפריפרים.
- הגבלה בטווח תנועה כתוצאה מנפיחות או בלוק מכאני של פרגמנט מניסקאלי.
טיפול
טיפול שמרני
- קרח
- כדורים נוגדי דלקת (NSAID’s)
- מנוחה יחסית.
הטיפול הפיזיותרפי חייב לכלול:
- חיזוק שרירים למניעת דלדול שרירים
- שימור ושיפור השליטה השרירית שנפגעה
- החזרת טווחי תנועה לברך
- הפחתת כאב ונפיחות
- שימור הכושר הגופני
טיפול ניתוחי
- בהתחשב בגיל המטופל
- רמת פעילות
- סוג הקרע + פגיעות נוספות ברצועות הברך.
אם מדובר בסימפטומים המערבים נעילות של ברך כתוצאה מקרע “ידית דלי”, ניתוח הוא האופציה המתאימה. הניתוח שמתבצע הוא ארתרוסקופיה. בדרך כלל מבוצעת כריתה חלקית של המניסקוס אם הקרע באזור ללא אספקת דם טובה. או תפירה אם באזור עם אספקת דם טובה. חשוב לציין שלאחר טיפול ניתוחי יש צורך בשיקום הברך לפי אותם כללים של הטיפול השמרני. תוך התייחסות לסוג הניתוח (תפירה או כריתה חלקית).
כמו במקרה של קרעי רצועות צולבות גם בתחום קרעי המניסקוס הופיעו מחקרים רבים. ביניהם מחקר שפורסם ב New England Journal of Medicine ובדק מנותחים לכריתת מניסקוס חלקית.
הנבדקים חולקו לשתי קבוצות:
- אחת עברה כריתה חלקית אמתית של המניסקוס
- שניה עברה ניתוח דמה. הכנסת כלי הניתוח הארתרוסקופי לתוך הברך אך ללא כריתת המניסקוס.
למרבה ההפתעה לא נמצא כל הבדל בין המטופלים. ההסבר הוא, כנראה, כי לגוף ישנם מנגנוני החלמה הכוללים שיקום של השליטה השרירית במפרק. והפרשה של אנזימים שיפרקו בעדינות את איזור הקרע. בסופו של דבר, ההחלטה על הניתוח (למעט מצב בו הברך נעולה) נלקחת על ידי המטופל והאורתופד המומחה.
כאב ברך קדמי תסמונת הכאב הפטלו-פמורלי
כאב פטלו-פמורלי הינו סיבה השכיחה ביותר לכאבי ברכיים בקרב אצנים. הכאב נקרא על שם מיקומו במפרק הפטלו-פמורלי.
המפרק שבין פיקת הברך לעצם הירך. בפיקת הברך מחוברת בצידה הדיסטלי לעצם השוק באמצעות גיד הפיקה. בצידה הפרוקסימלי לשריר הארבע ראשי. הפיקה נעה על גבי תעלה\מסילה המיועדת לה אנטומית בקצה המרוחק של עצם הירך. מנח הגפה, שליטת שרירי האגן ופעילות השריר הארבע ראשי יכתיבו את תנועתה. כאשר יש פגיעה באחד מגורמים אלו. הופכת תנועת הפיקה מתנועה חלקה בתוך המסילה לתנועה הנוגעת\מעמיסה את הדפנות.
סימפטומים
מיקום הכאב האופייני הינו בקדמת הברך ב”עומק” הפיקה או בהיקף הפיקה. לעיתים, קיים גם כאב מאחורי הברך. לרוב יופיע הכאב תחילה בזמן ריצה. ככל שחולף הזמן והבעיה נעשית יותר כרונית נוכח הכאב גם בחיי היום יום. הכאב מוחרף ע”י פעולות הגורמות לעומס גבוה יותר על פיקת הברך:
- ריצה במדרון או בעליה
- ירידת מדרגות
- בישיבה בזמן נהיגה, עבודה ב
- זמן ישיבה בקולנוע
הגורמים להופעת הכאב
את הגורמים להופעת הבעיה ניתן לחלק לגורמים מבניים וגורמים שריריים הקשורים. כמובן באלו גורמים מבניים הגפה התחתונה הינה שרשרת מפרקית תנועתית.
כל שינוי במנח השרשרת התקין יגרום לשינוי במעבר הכוחות ועל מסלול הפיקה בתוך תעלת הפיקה.
- השטחה ו”נטיה פנימה” (פרונציה) של כף הרגל,
- ולגוס בברכיים (“רגלי X “). תופעה הנפוצה יותר אצל נשים בשלל רוחב האגן והגמישות הגבוהה יותר
- סיבוב חיצוני של עצם הטיביה (עצם השוק)
כולם למעשה מהווים חלק מאותה תמונה של “קריסת” הברך פנימה. ומביאים לכך שהפיקה “נמשכת” לטרלית (לצד החיצוני של הברך) במסלולה.
נקעים חוזרים בקרסול
הבנת חשיבותו של מנגנון הייצוב השרירי של הקרסול חשובה במניעה ובשיקום פגיעות קרסול בכל ספורטאי.
נקע בקרסול הינו אחת מפגיעות הספורט הנפוצות ביותר, בעיקר בקרב
- אצנים
- שחקני כדורסל
- קופצים לרוחק וכדומה
מפרק הקרסול נוטה להיפגע בתכיפות רבה יותר מכל מפרק אחר בגוף ומהווה כ -40% מכלל פציעות הספורט.
דרכי טיפול הטיפול ודרכי המניעה, אינם מובנים דיים לציבור העוסקים בספורט.
נקע בקרסול מתרחש כאשר, כוח המועבר דרך הרקמות הרכות של המפרק, גורם לפגיעה ברצועות הקרסול. ההבדל בין התרחשות שבר או נקע הנה בעוצמת האנרגיה המועברת. התרחיש האופייני להיווצרות נקע הינו כאשר כף הרגל “נתקעת” ואילו שאר הגוף ממשיך לנוע, כך שנוצר מומנט סיבובי על מפרק הקרסול. המומנט יכול להיות סיבוב חיצוני או פנימי. כיוון המומנט ועוצמתו הם הקובעים את אופי הנקע- אילו רצועות יפגעו ומה תהיה דרגת הפגיעה בהן. במרבית המקרים הרצועות שנפגעות הינן הרצועות בצד חיצוני (לטרלי) של הקרסול . לרב מדובר ברצועה שנקראת ATFL .
היכולת או חוסר היכולת לדרוך על הרגל הפגועה אינה מעידה בהכרח על מידת הנקע
מעבר לתפקידן כמייצבות של המפרק. קיימים בתוך הרצועות חיישנים המספקים מידע למערכת העצבים המרכזית ולשרירים המייצבים את הקרסול כיצד יש לייצב את המפרק. היינו, השליטה העצבית-שרירית שבמרבית המקרים פגועה כבר אצל אלו הנוקעים את קרסולם, נפגעת עתה אף יותר. קיימים מספר גורמי סיכון להופעת נקעים, הכוללים:
- גמישות יתר מפרקית
- נקעים חוזרים בעבר
- שליטה עצבית שרירית לקויה סביב מפרק הקרסול
- הנעלה לא מתאימה
- ביצוע פעילות גופנית ללא חימום
- ריצה על משטח לא ישר
אבחנת נקע נעשית על ידי אנמנזה ובעיקר על ידי בדיקה פיסיקלית של הקרסול, ברוב המקרים.
צילום רנטגן נעשה בנקעים חמורים על מנת לשלול שבר.
מאת דר’ דנה בלום- שניידר
מומחית בכירורגיה אורטופדית וניתוחי עמוד שדרה, קופ”ח כללית. יועצת ניתוחי עמוד שדרה, קופת חולים מאוחדת.
מוזמנים לקרוא בנוסף: כאבי ברכיים אחרי אימון