כשמקבלים המלצה מקצועית על ניתוח להחלפת ברך, טבעי להתלבט ובפרט לשאול: האם יש דרך להפחית כאב ולשפר תפקוד גם בלי הליך כירורגי?
בחלק מהמקרים התשובה היא כן. הארגון הבריטי NICE, שנחשב לגוף מרכזי בקביעת הנחיות רפואיות מבוססות ראיות, ממליץ על תרגילים, ירידה במשקל ואם אלו לא סייעו מספיק - על אפוסתרפיה. יש דרכים נוספות להקל על הסבל, ובכל מקרה חשוב להבין לעומק מהו מקור הפגיעה בברך ולא להסתפק בצילומים.
אם גם אתם נמצאים עכשיו בצומת הזה, לפני קבלת החלטה סופית כדאי להכיר את כל האפשרויות הקיימות. בהמשך המאמר תמצאו הסברים מפורטים: איך להבין נכון את משמעות תוצאות הבדיקות, מהן ההנחיות העדכניות של NICE (השם הוא ראשי תיבות של National Institute for health and Care Excellence), ומהם היתרונות והחסרונות של הטיפולים השונים.
מה באמת אפשר ללמוד מצילומים ובדיקות - ומה הם לא מספרים?
חשוב להדגיש: יש מצבים שבהם החלפת ברך היא אכן הפתרון הנכון, ובישראל פועלים מנתחים מנוסים ומיומנים. יחד עם זאת, מדובר בניתוח גדול שמצריך תקופת שיקום משמעותית. לכן, קודם כל חשוב להבין היטב על מה מבוססת ההחלטה.
במקרים רבים ניתן משקל משמעותי לצילום הברך - אבל בפועל אין קורלציה גבוהה בין מה שרואים בצילום לבין מציאות החיים של האדם. מה שבאמת קובע הם הכאב והתפקוד, לא הצילום. או במילים אחרות: לא מטפלים בצילום - מטפלים באדם.
גם ל-MRI חשוב להתייחס בהקשר הנכון. הבדיקה הזו יכולה לסייע לוודא שאין אירוע חריף כמו נמק בעצם ( AVN או SONK) המחייבים התייחסות טיפולית ספציפית. מעבר לכך, אצל אנשים מבוגרים MRI עלול להציג תמונה שנראית מדאיגה מאוד: שחיקת סחוס, קרעים במניסקוס, אוסטאופיטים ועוד - אבל מדובר בתופעות שכיחות שימצאו בבדיקת MRI אצל מרבית האנשים בגיל השלישי וכמו בצילום רנטגן - גם כאן הטיפול הוא באדם ולא בהדמיה ומה שיקבע הינם רמת הכאב והתפקוד של המטופל .
מה חשוב לבדוק כדי להבין מהן האפשרויות?
- רמת הכאב והפגיעה בתפקוד - מה המרחק שאתם מצליחים ללכת, ועד כמה הכאב מגביל את שגרת היומיום ופוגע באיכות החיים.
- דפוסי הכאב - ברב המקרים הכאב העיקרי עליו מדווחים המטופלים הינו בקימה מכיסא ובעליה וירידה מדרגות . כאבים אלו (שלרב יהיה בקדמת או מאחורי הברך) מצביעים על חולשה באגן, ייתכן שבעיית ירך והעברת עומסים לברך ולמרות שנראה בצילום שחיקה במדור הפנימי של הברך - אין קורולציה בין הצילום לכאבים עליהם מדווח המטופל . מתי השחיקה שנראית במדור הפנימי קובעת? כאשר המטופל מרגיש כאב שמופיע כבר ב-100 המטרים הראשונים של הליכה במישור יכול להתאים בצד הפנימי של הברך הדבר נובע, קרוב לוודאי מהשחיקה במדור המדיאלי - החלק הפנימי של הברך.
- מצב שרירי הליבה, האגן ומפרקי הירך - אחוז ההצלחה הניתוחית בהחלפות מפרק הוא גבוה מאוד. עם זאת, ישנם מקרים בהם המטופל אינו מרוצה . בין הסיבות לכך: חולשה בשרירי הליבה, בעיה במפרקי הירך או עומס שמגיע מהאגן - בכל המצבים האלה, הקושי עלול להישאר גם עם ברך חדשה. למעשה, במקרה של חולשה בשרירי הליבה, תקופת ההחלמה ואבדן מסת השריר לאחר הניתוח עלולים להגביר את החולשה באגן ובליבה ולהגדיל את העברת העומסים לברך - דבר שיקשה על השיקום, יעלה את הכאב ויפגע בהליכה . לכן, חשוב מאוד לבחון את כל האיברים שמשפיעים על הברך, ובמיוחד אם יש אינדיקציות לחולשה של שרירי הליבה (גרירת רגליים, הליכה כפופה, צורך תכוף וקושי להתאפק בדרך לשירותים).
מה כדאי לנסות לפני ניתוח? ההמלצות של ארגון NICE ואפשרויות נוספות
תרגול וחיזוק שרירים
ההמלצה הראשונה של NICE היא תרגול (Exercise) - הליכה, תרגילים לחיזוק השרירים שמשפיעים על תנועת הברך ותרגילים שעובדים על שרירי ליבה. פזיותרפיסט טוב יכול להנחות אילו תרגילים מומלץ לבצע, האתגר העיקרי הוא התמדה (בגלל הכאב). לכן, מסגרת קבוצתית חשובה בשל יכולתה לאפשר התמדה - קבוצות פזיותרפיה בקופה, פזיותרפיה אישית באופן פרטי, פילאטיס ויוגה (מותאמים למצב המפרקים) , קבוצות התעמלות ועוד.
ירידה במשקל
כאשר קיים משקל עודף כל קילוגרם במשקל הגוף מעמיס על הברך 4-6 קילוגרמים. בהתאם ההמלצה השנייה של NICE היא לרדת במשקל (כשיש משקל עודף, כמובן).
בשנים האחרונות גובר מאוד השימוש בזריקות ההרזיה מהדור החדש (אנלוגים ל GLP-1 כמו מונג'רו, ויגובי, אוזמפיק ) מחקרים אחרונים מראים כי מעבר לירידה במשקל - כנראה שלזריקות אלו קיים אפקט מיטיב למצב הסחוס עצמו . אבל שימו לב ! הירידה המהירה במשקל הנגרמת כתוצאה מהזריקות גורמת במרבית המקרים אבדן מסת שריר בשיעור של 30-40% מהמשקל אותו ירדתם. דיווחים רבים בעולם מראים כי אצל אנשים רבים ירידה מהירה במשקל מביאה לחולשה בשרירי השלד והליבה הגורמת לפגיעה בתפקודי ההליכה ולהעלאת העומס על הברכיים, סיכון נוסף הוא ויתור על פעילות גופנית, בגלל שהזריקות ממילא מובילות להרזיה הרצויה. הדרך הנכונה היא ירידה הדרגתית במשקל, בשילוב תזונת חלבונים מותאמת ופעילות גופנית השומרת על מסת השרירים ומתרגלת את השליטה השרירית וההליכה.
אפוסתרפיה
ארגון ה NICE הבריטי ממליץ על אפוסתרפיה כטיפול שמרני אפקטיבי במטופלים שכבר ניסו פזיותרפיה ו\או ירידה במשקל אך עדיין כאובים . בניגוד לטיפול נקודתי בכאב, אפוסתרפיה נועדה להשפיע על חלוקת העומסים במפרקים וללמד את השרירים המייצבים את המפרק ומטייבים את דפוסי התנועה וההליכה תוך כדי הפעילות היומיומית.
קומפרסים קרים
זו אינה המלצה של ארגון ה NICE, אבל לפעמים דווקא האמצעי הפשוט הזה עשוי להפחית את התהליך הדלקתי ולהקל על הנפיחות והכאב בברך. פרק הזמן הרצוי הוא 10-12 דקות לאחר מאמץ. מומלץ לקנות כרית ג'ל גדולה וייעודית ולשים אותה במקרר ולהניח על הברך לאחר מאמצים, לפחות פעם ביום.
זריקות להקלה על הכאב
ארגון ה NICE אינו ממליץ על הזריקות בפני עצמן אך מציין כי ניתן לנסות זריקות במקביל לטיפולים השמרניים שתוארו למעלה . ישנם מספר סוגים של זריקות שעשויות להוריד את רמת הכאב ובכך לסייע לבצע תרגילים והליכה ותרגול שרירי . ביניהן: חומצה היאלרונית (שמסככת את המפרק), PRP ואורטוקין (שמבוססות על חומרים מרפאים המופקים מדמו של המטופל) וכן סטרואידים. חשוב לציין כי עד היום לא נמצא חומר הגורם לבניית סחוס במפרק השחוק.
איך עובדת אפוסתרפיה?
ניתוח להחלפת מפרק הוא פתרון חדש יחסית בהיסטוריה של הרפואה. באופן טבעי, גוף האדם שומר על המפרקים לאורך זמן באמצעות השליטה של השרירים ומערכת העצבים בתנועה ובעומסים. אצל אנשים שסובלים משחיקת סחוס, השליטה הזו עלולה להיפגע, אין חלוקת עומסים מאוזנת, הכאב גובר ודפוס ההליכה משתנה.
האפוסתרפיה פותחה כדי להחזיר את השליטה לשרירים ולמערכת העצבים, ולהפחית עומסי יתר על הברך ועל שאר המפרקים בשרשרת התנועתית (גב, אגן , ירכיים וקרסוליים) . הטיפול מבוסס על מערכת ביו-מכנית שנראית כמו נעליים מיוחדות, שבתחתיתן מחוברות יחידות קמורות באופן עדין המותאמות לכל מטופל באופן אישי. ההתאמה נעשית לפי תבנית ההליכה שנבדקת במעבדה ייעודית, ועל סמך הבעיה הספציפית שממנה המטופל סובל.
בדרך זו מושג מענה לשתי המטרות המרכזיות:
א. להפחית את העומס מהמפרק הכואב ולאזן את חלוקת העומסים לאורך השרשרת המפרקית.
ב. לתרגל מחדש את השליטה העצבית-שרירית בברך, בירכיים, באגן ובגב.
שילוב טבעי בשגרת היום, בבית של המטופלים
אחד היתרונות המשמעותיים של אפוסתרפיה הוא הקלות היחסית של היישום: מאחר ומדובר במערכת המתרגלת את השרירים, המטופל נדרש לנעול את הנעליים המיוחדות במשך 30-60 דקות ביום בלבד, ובמהלכן ללכת 10-15 דקות. הטיפול קל לביצוע כיוון שניתן לנעול את הנעליים בבית, כחלק מהשגרה היומיומית, בלי צורך לפנות זמן לאימון מיוחד.
חשוב לציין כי האפקט הטיפולי נשמר גם לאחר הורדת הנעליים המיוחדות שכן השרירים העצבים והשלד לומדים לתפקד ולשלוט במפרקים והאפקט הטיפולי נשמר גם בנעליים רגילות.
לפני ואחרי טיפול אפוסתרפיה - הדגמה:
מה אפשר ללמוד מהמחקרים על אפוסתרפיה?
קיימים מעל 75 מחקרים שבוצעו על אפוסתרפיה מהם כ 55 מחקרים קליניים שבדקו את האפקט של אפוסתרפיה במצבים קליניים שונים כגון בעיות גב, ירך וקרסול וכ 27 מחקרים קליניים שבחנו את היעילות של טיפול אפוסתרפיה בכאבי ברכיים על רקע שחיקת סחוסים , קרע מניסקוס , כאב פטלו-פמורלי, SONK ועוד. אחד המחקרים הבולטים הינו מחקר שבדק את היעילות של אפוסתרפיה במטופלים הסובלים מאוסטיאוארתריטיס (שחיקת סחוסים) בברכיים שפורסם ב־2020 בכתב העת הרפואי הנחשב JAMA. בין החוקרים היו אנשי אוניברסיטת ברן, אוניברסיטת בוסטון ואוניברסיטת טורונטו, והמחקר כלל 220 מטופלים הסובלים. התוצאות: 92% מהאנשים שהשתתפו במחקר דיווחו על שיפור בכאב. הכאב פחת בכ-70%, ורמת שיפור התפקוד הייתה כ-60%.
ארגון NICE ערך אנליזה מקיפה עד שהחליט לכלול את אפוסרתפיה בהמלצותיו. בנוסף - אפוסתרפיה הוכללה בסל הבריאות הבריטי (NHS). נכון להיום טופלו כבר כ 250 אלף איש ברחבי העולם באמצעות אפוסתרפיה והטיפול ניתן במרכזים רפואיים מובילים ברחבי העולם כמו המוסד הרפואי הניו-יורקי המוערך Mount Sinai ועוד.
איך יודעים אם הטיפול הצליח ולא צריך ניתוח?
ב-AposTherapy כל טיפול נבחן ביסודיות בשני מישורים:
- כאב ותפקוד - האם הכאב פחת, האם המטופל מצליח ללכת מרחקים גדולים יותר, האם פעולות יומיומיות שבעבר היו קשות ואולי כמעט בלתי אפשריות הפכו לקלות. בסופו של דבר, זה המדד החשוב ביותר מבחינת המטופל: האם איכות החיים והתפקוד בפועל השתפרו.
- מדדים אובייקטיביים של ההליכה - במהלך הטיפול מתבצע מעקב אחר דפוסי ההליכה באמצעות בדיקות במעבדה קלינית ובאמצעות ניטור בטלפון של המטופל. כך ניתן לבחון לא רק את התחושה, אלא גם אם חל שינוי מדיד באופן שבו המטופל הולך ומתפקד.
כשרואים שיפור עקבי בשני המישורים, האובייקטיבי והסובייקטיבי, ניתן להעריך שהטיפול אכן מועיל. שינוי משמעותי ומספק מבחינת המטופל עשוי לחסוך את הצורך בניתוח.
אם קיבלתם המלצה על ניתוח להחלפת ברך ואתם רוצים לדעת אם יש עוד אפשרויות, אנחנו ב-AposTherapy נשמח לבחון את מצבכם באופן מקיף ומסודר - את ההליכה, רמת הכאב, התפקוד ועוד. על סמך הממצאים, נוכל לעזור גם לכם לקבל החלטה מושכלת שמתאימה למצבכם.
במקרים מסויימים, כאשר הדבר הנכון עבור המטופלים הוא להתקדם להחלפת מפרק - אפוסתרפיה משמשת כהכנה להחלפת המפרק. אפוסתרפיה הוכחה מחקרית כמאיצה את השיקום לאחר החלפת המפרק , מורידה כאב ומשפרת משמעותית את התוצאה של ניתוח החלפת המפרק.
תשובות לשאלות נפוצות בנושא האפשרויות לפני החלפת ברך
האם אפשר להימנע מניתוח החלפת ברך?
במקרים רבים - כן. בהתאם למצב, אפשר לנסות טיפולים שמרניים ובהם פיזיותרפיה, ירידה במשקל כשיש בכך צורך, זריקות להפחתת כאב ואפוסתרפיה.
האם אפוסתרפיה מחליפה ניתוח החלפת ברך?
יש מצבים שבהם ניתוח הוא הפתרון המתאים. יש מצבים שבהם אפוסתרפיה מובילה לשיפור ניכר בתפקוד, כך שניתן לדחות או להימנע מניתוח.
האם צילום שמראה שחיקה קשה אומר שחייבים ניתוח?
חומרת השחיקה בצילום לא תמיד תואמת את רמת הכאב או הפגיעה בתפקוד. ההחלטה צריכה להתבסס גם על רמת הכאב, יכולת ההליכה, התפקוד היומיומי ומצבם של שאר המפרקים והשרירים המשפיעים על העומסים שמועברים לברכיים כגון הגב, האגן, מפרקי הירכיים ושרירי הליבה.
למי מתאימה אפוסתרפיה?
ארגון NICE הבריטי ממליץ על אפוסתרפיה עבור מטופלים עם שחיקת ברך שכבר ניסו טיפול שמרני, ולא מעוניינים לעבור ניתוח בשלב זה. מעבר לכך - אפוסתרפיה הוכחה מחקרית כמורידה כאב ומשפרת תפקוד באלו הסובלים מקרעי מניסקוס בברך, מטופלים לאחר החלפת מפרק ברך או ירך , מטופלים הסובלים מ SONK , SIFK או AVN - נמק בעצמות המפרק, מטופלים הסובלים מכאב פטלו-פמורלי , מטופלים הסובלים מכאב גב כרוני ומטופלים הסובלים מאוסטיאוארתריטיס (שחיקת סחוסים) במפרקי הירך.
